Здравноосигурените лица в България имат право да подават жалби пред директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), когато не са удовлетворени от оказаната медицинска помощ. Това е регламентирано в Закона за здравното осигуряване.
В жалбата се посочват най-малко едно от следните основания: отчетена, но неизвършена медицинска дейност; качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; отказан достъп до медицинска документация; получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. Жалбите се подават в срок до 7 дни от установяване на някое от основанията.
Проверките се извършват в срок до два месеца от постъпване на жалбата и за резултатите се уведомява жалбоподателят.
От РЗОК/НЗОК се предприемат действия, относно всеки постъпил сигнал/жалба от пациенти с твърдения за отчетена, но неизвършена медицинска дейност. При сигнал, в който липсва информация, нужна за извършването на проверка, се изискват допълнителни данни от пациента. Когато има сигнал за отчетена, но неизвършена дейност, се прави проверка на посоченото лечебно заведение.
Как се контролира дали лекарите изписват коректно лекарства?
Извънболнична помощ/аптеки:
Започва изцяло автоматично отчитане на аптеките за изпълнените от тях рецепти за лекарства, които се финансират частично или напълно от НЗОК.
Промяната стана възможна, след като от 1 януари 2026 г. здравната каса въведе електронна валидация на рецептите в реално време, която е интегрирана с Националната здравноинформационна система (НЗИС). По този начин общественият фонд работи директно с оригиналните медицински документи, изпратени от НЗИС, и отпада нуждата от досегашното повторно подаване на данните от аптеките.
Интеграцията с НЗИС позволява още, докато лекарят предписва рецептата, тя да се валидира за заплащане и да се потвърди или върне с грешка, която да бъде отстранена на момента. В аптеката всички контроли също се изпълняват в реално време и фармацевтът получава потвърждение, че отпускането е коректно и ще бъде заплатено от НЗОК.
Новият процес за отпускане на лекарства в извънболничната помощ следва стратегията за развитие на електронното здравеопазване, като разширява обхвата на въведените от НЗОК в средата на 2025 г. контроли в реално време. С въвеждането на новия процес драстично намаляват допусканите грешки, а получаването в реално време на обратна връзка подобрява качеството и скоростта на работата на партньорите на НЗОК. На пациентите се спестява разхождането между лекарския кабинет и аптеката, когато е нужна корекция на рецептата.
За болници:
Считано от 1.10.2023 г. е въведен контрол по опаковките, от които са приложените лекарствени продукти в болниците към Българската организация за верификация на лекарствата (БОВЛ).
Всички болнични аптеки са регистрирани към БОВЛ и всекидневните данни показват, че верификацията на приложените лекарствени продукти се извършва регулярно и с по-малко грешки.
Основната цел на въвеждане на контрол към БОВЛ е:
- Да има реална проследимост по пациенти на опаковките, от които са приложените им лекарствени продукти;
- Опаковките да са задължително отписани в системата на БОВЛ;
- НЗОК да не заплаща за опаковки, които не са отписани в БОВЛ;
- Недопускане на повторно използване на опаковки, количествата от които вече са приложени на пациентите
Има ефект от въведеното изискване за задължителност на подаване на данните от верификационния код на опаковките. Осъществява се контрол към БОВЛ и пълно проследяване по пациенти на опаковките, от които са приложените им лекарствени продукти, както и недопускане на повторно използване на опаковки, заплащани от НЗОК, количествата от които вече са приложени на пациентите.
Кои са най-честите злоупотреби и как да ги разпознаваме?
Най-честите нарушения в първичната извънболнична медицинска помощ са свързани с отказ за оказване на медицинска помощ от общопрактикуващи лекари (ОПЛ), отказ за издаване на медицински направления, неспазване на работно време от ОПЛ, неспазване на установените изисквания за работа с медицинска документация, лошо отношение към пациентите и други.
В специализираната извънболнична медицинска помощ са неправомерно поискано заплащане за преглед, отказ на лекар специалист да извърши преглед и отчетени, но неизвършени дейности.
По отношение на болничната медицинска помощ най-чести нарушения са по отношение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, свързани с неспазване на изискванията при изпълнение на задължителните диагностични и терапевтични процедури, неправомерно поискани суми от здравноосигурени лица, допълнително заплатени суми за обслужване, свързано с престоя на пациентите в лечебни заведения, както и отчетени, но неизвършени дейности.
Как „Е-здраве“ помага на НЗОК да предотвратява измами?
Нови функции на мобилното приложението „Е-здраве“, разработено от „Информационно обслужване“ АД, увеличават възможността на пациентите да контролират здравната система, да я предпазват от злоупотреби и източване на публични средства. Всички потребители на „Е-здраве“ могат да активират получаването на известия, за да бъдат своевременно информирани за нови записи в електронното им пациентско досие – издадена рецепта, направление, резултат от лабораторно изследване и др.
Основно постъпилите сигнали от здравноосигурените лица при проверка на електронното си здравно досие в „Е-здраве“ са за изискани плащания и отчетена, но неизвършена дейност, като повечето се отнасят за изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ.
Наблюдава се ръст на постъпилите сигнали след пълната интеграция между системата на НЗОК и Националната здравна информационна система, което води до подобряване ефективността на контрола върху използване на публичния ресурс.
Какво се случва след проверка на НЗОК?
При нарушение управителят на НЗОК/директорът на РЗОК има правомощие да наложи санкция с издаването на индивидуален административен акт.
Когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за санкция.
Размерът на санкциите е посочен в националните рамкови договори за медицинските и денталните дейности.
Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации.
При повторно нарушение договорът с изпълнителя се прекратява изцяло.
